71 CONGRESO AEP. Libro de comunicaciones
899 ISBN: 978-84-09-79209-2 ÁREA TRANSVERSAL (MEDICINA PEDIÁTRICA) CALIDAD ASISTENCIAL #2138 COMUNICACIÓN ORAL Registro de incidentes de seguridad en la atención sanitaria de un hospital infantil terciario Julio Heras Domínguez, Francisco José Sanz Santaeufemia, Enrique Villalobos Pinto, Lucía Rodrigálvarez Pérez, Andrea Sánchez Berenguer, Mónica Sánchez Oliver, Raquel Jiménez García, Julia Cano Fernández Hospital Universitario Infantil Niño Jesús, Madrid INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS A pesar del conocimiento creciente de la importancia de la seguridad del paciente, la formación en este tema a lo largo del grado y residencia médicas es minúscula. En este artículo se analizan los incidentes de seguridad en una de- terminada población, con el objetivo de cuantificar la inci- dencia de dichos sucesos y proponer cambios futuros para disminuirlos. MÉTODOS Se realiza un estudio descriptivo observacional en el que se recogen los incidentes de seguridad ocurridos durante un año natural en un hospital pediátrico (2024-2025), sepa- rando los relacionados con errores de medicación del resto y subclasificando ambos en diferentes categorías (lugar de suceso, daño causado al paciente, tipo de error y categoría profesional del notificante). RESULTADOS Se notificaron 313 incidentes de seguridad durante el año natural, 74 relacionados con errores de medicación (23.56%) y 240 por otras causas (76.44%). En la subclasifi- cación de los errores de medicación destacaron los inciden- tes sin daño (40.5%), los sucedidos en planta de hospitaliza- ción (54.05%), los debidos a lapsus/despistes (35.13%) y los relacionados con dosis incorrectas (25.67%). Respecto a la subclasificación del resto de incidentes, resaltan los inciden- tes sucedidos en el hospital (97,07%), los relacionados con la gestión organizativa (59.2%) y los notificados por enfer- mería (63.61%), objetivándose como principales contribu- yentes los fallos de comunicación entre profesionales, los factores ligados a las condiciones de trabajo y los ligados al equipamiento (dispositivos). CONCLUSIONES •• La media de incidentes notificados por día natural en nuestra población es de 0.85 incidentes por día, ob- viándose esta cifra mucho menor de la esperada de- bido a los incidentes no notificados por omisión acti- va, por desinformación o por desconocimiento de los mismos por parte del personal sanitario en los casos en los incidentes sin daño. •• Se objetivan unos parámetros de incidencia similares al compararse con un hospital de adultos, por lo que deberíamos aunar nuestros esfuerzos por mejorar la formación en seguridad del paciente durante el gra- do y posgrado de Medicina, con una formación de base teórica que haga comprender al personal sani- tario la importancia de percatarse de los incidentes de seguridad que suceden a su alrededor, saber noti- ficarlos, así como evitarlos y gestionarlos con los Re- cursos para el Manejo de Crisis (CRM). •• Complementándose la formación teórica posterior- mente con ejercicios de simulación y debriefing , para conseguir equipos entrenados en el ámbito de la se- guridad del paciente.
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